Laporan investigasi saka kacilakan kimia

Laporan investigasi saka kacilakan kimia

Situs web resmi Departemen Manajemen Darurat Wilayah Otonomi Guangxi Zhuang ngrilis Laporan Investigasi babagan kacilakan Kebakaran Gedhe ing Beihai LNG Co., LTD tanggal 2 November 2020. Miturut laporan kasebut, 7 wong tiwas, 2 wong tatu parah lan langsung mundhut ekonomi ana 20,293 yuta yuan.

Panyebab langsung kacilakan

Sajrone implementasine fase kapindho proyek kasebut, tutup isolasi dibukak, lan LNG (gas alam cair) ing manifold transmisi eksternal tekanan rendah diusir saka tutuk pipa sing dipotong, lan campuran massa udara atomisasi LNG. lan udhara ngasilake pembakaran nalika energi kontak bisa.

Penyebab ora langsung saka kacilakan

Cara isolasi katup sing ora cocog, insinyur instrumen ora miturut pranata interlock instrumen kanggo prosedur pemeriksaan lan persetujuan lan prosedur operasi, kahanan kerja panas dikonfirmasi manawa kesadaran lan kontrol resiko safety ora cukup, "pemilik bisnis cilik kontrak gedhe" nggawe mode organisasi produksi tenaga kerja. implementasi tanggung jawab manajemen produksi sing aman ora tekan posisi sing ditunjuk, manajemen kontraktor ora tekan posisi sing ditunjuk, lsp.

Laporan investigasi kasebut

Ing wayah esuk, insinyur instrumen Lai Xiaolin ora nglakokake sawetara prosedur kayata pemeriksaan tindak lanjut lan konfirmasi tiket kerja interlocking instrumen, nanging mlebu ing stasiun insinyur lan dioperasi dhewe tanpa pengawasan insinyur instrumen liyane.

Ing menit 11:44 lan 48 detik, Lai Xiaolin ngoperasikake sistem SIS kanggo nutup katup 0301-XV-2001 kanthi paksa.Langsung, katup 0301-XV-2001 dibukak lan LNG wiwit nyemprotake.Ing 11:45 menit 00 detik, katup mbukak kanthi lengkap.Udakara 10 detik sawise injeksi LNG, ana geni ing platform ing ngarep tank panyimpenan TK-02.Ana 8 wong, kalebu Liang, ing platform ing ngarepe tank panyimpenan TK-02 lan 1 wong, kalebu Tian, ​​ing ndhuwur tank nalika LNG bledosan geni.

Laporan kasebut ngandika

Ing kacilakan iki, Sinopec Zhongyuan Petroleum Biro Layanan Teknologi Gas alam Pusat, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean duwe kahanan ilegal lan ilegal.Antarane wong-wong mau, Pusat Layanan Teknis Gas Alam Zhongyuan Petroleum Biro Sinopec nglanggar peraturan manajemen sistem proteksi interlocking instrumen lan ora ngetrapake prosedur persetujuan interlocking instrumen miturut peraturan kasebut.Insinyur instrumen Lai Xiaolin nindakake operasi interlocking wajib sadurunge persetujuan tiket operasi interlocking rampung lan ora ana wali.

Klompok ahli kimia HSE saka profesi tartamtu ngrembug babagan kacilakan kasebut.Sawise ndeleng pidato saben ahli, aku sinau akeh.Mangkene analisis lan ringkesan:
1.Laka iki kedaden tanpa isolasi efektif saka sumber energi mbebayani.Ana masalah ing logika sistem mati darurat ESD ing sistem SIS, lan pumping piring wuta gagal kanggo muter peran.Sing luwih penting, aja ngandelake "sistem" banget, sistem apa wae bisa gagal.LOTOTO (Lockout/tagout/test)karo hubungan fisik yen bisa.Konfirmasi lan persetujuan kudu ditindakake miturut wewenang lan tanggung jawab personel manajemen ing kabeh level.

2. Ora duwe prosedur persetujuan sing efektif kanggo nindakake karya sing mbebayani, lan ora nindakake penilaian safety pra-kerja (JSA) sadurunge kerja.Miturut prosedur pemeriksaan lan persetujuan sing ketat kanggo operasi sing mbebayani, pelamar lan pengawas kudu ngetrapake penilaian safety sadurunge operasi, lan persetujuan kudu menyang situs kasebut kanggo konfirmasi sadurunge disetujoni.

3.Laporan investigasi kacilakan katon banget ati-ati, lan malah titik lan menit cetha banget: ing 11:20, sisih cedhak tank wis dipotong, lan ing 11:40, kok sampeyan nggusah kanggo nangani instrumen tiket kerja interlocking?Kapindho, tutup iki kudu katup potong tingkat Cairan sing kurang.Nalika lan carane ditutup?Ora akeh wong sing ora ngerti tutup tutup kanggo nggusah insinyur kanggo nutup tutup maneh.Akeh pitakonan babagan rincian, nanging ora fokus, ora ana benang.Iku angel dimangerteni.