Laporan investigasi kacilakan kimia

Laporan investigasi kacilakan kimia

Situs web resmi Departemen Manajemen Darurat Wilayah Otonom Zhuang guangxi ngrilis Laporan Investigasi babagan kacilakan Kebakaran Gedhe ing Beihai LNG Co., LTD tanggal 2 November 2020. Miturut laporan kasebut, 7 wong tiwas, 2 wong tatu parah lan kerugian ekonomi langsung yaiku 20,293 yuta yuan.

Penyebab langsung saka kacilakan

Sajrone implementasine fase kapindho proyek kasebut, katup isolasi dibukak, lan LNG (gas alam cair) ing manifold transmisi eksternal tekanan rendah dibuwang saka cangkem pipa sing dipotong, lan campuran massa udara sing diatomisasi LNG lan udara ngasilake pembakaran nalika energi penyalaan bisa ditindakake.

Penyebab ora langsung saka kacilakan

Cara isolasi katup sing ora bener, insinyur instrumen ora miturut pranata interlock instrumen kanggo prosedur pamriksan lan persetujuan lan prosedur operasi, kondisi kerja panas ngonfirmasi manawa kesadaran lan kontrol risiko keamanan sing ora cukup, ora cukup, mode organisasi produksi tenaga kerja "pemilik usaha cilik kontrak gedhe" nggawe implementasi tanggung jawab manajemen produksi sing aman ora tekan posisi sing ditunjuk, manajemen kontraktor ora tekan posisi sing ditunjuk, lan liya-liyane.

Laporan investigasi kasebut nyebutake

Ing esuk dina iku, insinyur instrumen Lai Xiaolin ora nindakake serangkaian prosedur kayata pemeriksaan tindak lanjut lan konfirmasi tiket kerja saling mengunci instrumen, nanging mlebu stasiun insinyur lan beroperasi dhewe tanpa pengawasan insinyur instrumen liyane.

Jam 11:44 menit 48 detik, Lai Xiaolin ngoperasikake sistem SIS kanggo nutup katup 0301-XV-2001 kanthi paksa. Saknalika, katup 0301-XV-2001 dibukak lan LNG wiwit nyemprot. Jam 11:45 menit 00 detik, katup kasebut mbukak kanthi lengkap. Kira-kira 10 detik sawise injeksi LNG, geni kedadeyan ing platform ing ngarep tangki panyimpenan TK-02. Ana 8 wong, kalebu Liang, ing platform ing ngarep tangki panyimpenan TK-02 lan 1 wong, kalebu Tian, ​​ing ndhuwur tangki nalika LNG kobong.

Laporan kasebut ujar

Ing kacilakan iki, Pusat Layanan Teknologi Gas Alam Biro Perminyakan Zhongyuan sinopec, Perusahaan LNG Beihai, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean ngalami kahanan ilegal lan ora sah. Antarane, Pusat Layanan Teknis Gas Alam Biro Perminyakan Zhongyuan Sinopec nglanggar peraturan manajemen sistem proteksi interlocking instrumen lan ora ngetrapake prosedur persetujuan interlocking instrumen kanthi ketat miturut peraturan. Insinyur instrumen Lai Xiaolin nglakokake operasi interlocking wajib sadurunge persetujuan tiket operasi interlocking rampung lan ora ana wali.

Sekelompok ahli HSE kimia saka profesi tartamtu khusus ngrembug kacilakan kasebut. Sawise ndeleng pidato saben ahli, aku sinau akeh. Iki analisis lan ringkesane:
1. Kecelakaan iki kedadeyan tanpa isolasi sumber energi mbebayani sing efektif. Ana masalah ing logika sistem pemadaman darurat ESD ing sistem SIS, lan pompa pelat wuta gagal nduweni peran. Sing luwih penting, aja percaya banget karo "sistem" kasebut, sistem apa wae duwe kemungkinan gagal.LOTOTO (Lockout/tagout/test)kanthi sambungan fisik yen bisa. Konfirmasi lan persetujuan kudu digawe miturut wewenang lan tanggung jawab personel manajemen ing kabeh tingkat.

2. Ora duwe prosedur persetujuan sing efektif kanggo nindakake pakaryan mbebayani, lan ora nindakake penilaian keamanan pra-kerja (JSA) sadurunge kerja. Miturut prosedur pemeriksaan lan persetujuan sing ketat kanggo operasi mbebayani, pelamar lan pengawas kudu ngetrapake penilaian keamanan kanthi ketat sadurunge operasi, lan persetujuan kasebut kudu dikirim menyang lokasi kanggo konfirmasi sadurunge disetujoni.

3. Laporan investigasi kacilakan katon ati-ati banget, lan malah poin lan menit uga jelas banget: jam 11:20, sisih cedhak tangki wis dipotong, lan jam 11:40, kenapa sampeyan meksa nangani tilang kerja interlocking instrumen? Kapindho, katup iki kudune katup pemutus tingkat cairan rendah. Kapan lan kepiye carane ditutup? Ora akeh wong sing ora ngerti katup ditutup kanggo meksa insinyur supaya nutup katup maneh. Akeh pitakonan babagan rincian, nanging ora fokus, ora ana benang. Angel dingerteni.