Mandor pangopènan, karyawan pangopènan liyané, lan rong buruh lagi kerja ing proyèk renovasi nanging nalika kedadeyan mung siji buruh sing ana ing kamar karo korban. Kanca kerjané mlayu metu saka kamar rendering lan mbengok njaluk tulung. Dhèwèké ora ngerti lokasi saklar on/off auger. Saklar kuwi ana ing tembok kira-kira 2 kaki (0,6 m) saka auger, kira-kira 7 kaki (2,1 m) saka lantai, lan ana ing posisi munggah utawa "on". Buruh liyané sing ana ing njaba kamar rendering nanggapi, mlebu kamar lan mateni saklar tembok kanggo auger. Salah sawijining karyawan nglaporake manawa saklar auger wis digunakake wiwit jaman biyen, sing nuduhake manawa saklar tembok biasane ora digunakake kanggo mateni lan nguripake auger.
Mandor pangopènan wis ngunci kontrol pemutus utama nalika mbongkar peralatan overhead amarga karyawan bakal kerja ing ndhuwur auger. Buruh liyane sing melu ketoke ora masang kunci tambahan sing kapisah. Mandor ninggalake ruang rendering kanggo kerja ing proyek liyane ing area pabrik sing beda nalika pembongkaran rampung lan sawise menehi instruksi marang para pekerja supaya ngresiki lebu logam. Nalika metu, dheweke wis nyopot kuncine lan ngaktifake pemutus utama kanggo sirkuit sing nglayani auger, sing dumunung ing kamar jejere. Mandor ora nyana ana wong sing ana ing utawa cedhak auger nanging ora bisa ndeleng auger utawa mirsani para pekerja ing ruang rendering nalika dheweke nyopot kuncine. Yen arang digunakake, saklar tembok auger bakal ditinggal ing posisi "on" sing nerangake kenapa auger diwiwiti nalikapengunciandicopot lan pemutus sirkuit ditutup.
Ora cetha kepiye korban bisa tekan lokasi ing sadawane auger ing ngendi dheweke kesangkut. Kemungkinan gedhe dheweke mlaku utawa menek lereng kanggo nggoleki baut lan reruntuhan logam liyane. Ora ana tangga ing wilayah kasebut nalika kedadeyan kasebut. Auger kasebut gedhe lan kanthi cepet narik sikile munggah, nyangkut lan ngethok loro-lorone ing tengah pupu.
Kedadeyan kasebut kedadeyan kira-kira jam 3 sore. Layanan medis darurat ditimbali lan tekan sajrone 10 menit sawise kedadeyan, mung 5 menit sawise nampa telpon. Korban wis tangi lan ngerti lingkungan sekitar. Paramedis masang oksigen lan miwiti jalur intravena, korban cepet semaput, mandheg ambegan lan ora duwe denyut nadi. Dheweke dinyatakake tilar donya ing TKP 45 menit sawise kedadeyan kasebut.
Sebab Kematian
Otopsi nggambarake panyebab pati minangka "syok hemoragik amarga amputasi traumatis ing sikil".
Rekomendasi/Diskusi
Rekomendasi #1: Peralatanlockout/ tagoutProsedur kudu dileksanakake kanthi lengkap, kalebu mriksa area kerja kanggo mesthekake yen kabeh karyawan wis diselehake kanthi aman utawa dicopot sadurunge dicopotpenguncianlan menehi kabar marang karyawan yen piranti lockout wis dicopot saka sumber energi.
Wektu kiriman: 03-Desember-2022
